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Test Formulario
gusicomc
2020-09-17T02:14:32-05:00
Nombre Completo
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Email
*
Número de identificación
*
Edad
*
SELECCIONE LOS SÍNTOMAS QUE HA PRESENTADO EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS ¿Fiebre? (Temperatura igual o superior a 38°C)
*
Si
No
¿Diarrea u otras molestias digestivas?
*
Si
No
¿Pérdida del sentido del gusto o del olfato? *
*
Si
No
¿Dolor de garganta?
*
Si
No
¿Congestión nasal?
*
Si
No
¿Tos?
*
Si
No
¿Dificultad para respirar?
*
Si
No
¿Fatiga?
*
Si
No
¿Escalofrio?
*
Si
No
¿Dolor de muscular?
*
Si
No
SELECCIONE LAS OPCIONES QUE APLIQUEN EN SU CASO ¿Estuvo en contacto con alguien que tuvo alguno de los síntomas?
*
Si
No
¿Ha estado en contacto o conviviendo con una alguna persona sospechosa o confirmada de coronavirus por COVID - 19?
*
Si
No
¿Ha presentado la enfermedad de COVID - 19?
*
Si
No
En caso de haber presentado la enfermedad. ¿Sigue usted en cuarentena?
*
Si
No
No Aplica
¿Hizo un viaje internacional en los últimos 30 días?
*
Si
No
No Aplica
¿Hizo un viaje nacional en los últimos 30 días?
*
Si
No
No Aplica
¿Qué medio de transporte utiliza?
*
¿Presenta alguna condición de salud que pueda complicarse al adquirir el virus COVID - 19 como: Embarazo, lactancia, hipertensión, diabetes, antecedentes cardiacos, trasplante de médula ósea u órganos, enfermedades autoinmunes, insuficiencia renal, cáncer, tratamiento con corticosteroides o enfermedades pulmonares?
*
Si
No
No Aplica
Por favor indíquenos un número de teléfono de fácil contacto por si necesitamos ampliar la información en el seguimiento de salud
*
Persona de contacto en caso de emergencia
*
Número telefónico de contacto en caso de emergencia
*
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